‘Alarmar con dejar sin atención no es una estrategia que aporte a dar soluciones’

En entrevista, el director de la Adres, Félix León Martínez, reconoce que hay deudas con las EPS.

Félix León Martínez, director de la a de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud. Foto: ADRES

PERIODISTA DE MEDIOAMBIENTE Y SALUD26.08.2023 21:23 Actualizado: 27.08.2023 00:00

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Si uno quiere saber en Colombia cómo se mueven los recursos de la salud entonces debe mirar hacia la a de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres). La entidad es la encargada de realizar los pagos y giros a EPS e incluso hace giro directo a hospitales y clínicas.

En entrevista con EL TIEMPO, su director, Félix León Martínez, asegura que en el caso de Sura, Compensar y Sanitas no se puede hablar de que exista una crisis. El funcionario enfatiza en que el Gobierno cumplirá con lo adeudado, pero que la realidad es que el gran grueso de los pagos ya se realizó de manera anticipada y que no ve un escenario en el cual las EPS salgan de operación.

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Martínez señala que si bien es cierto que se debe hacer una revisión a la UPC (uno de los puntos que piden las tres EPS) esta no es una decisión fácil y requiere de un análisis amplio de expertos. También advierte a las EPS que “generar alarmas y amenazar con dejar sin atención a 13 millones de s no es una estrategia que aporte a la búsqueda de soluciones para el sector”.

¿Por qué las EPS insisten en que no se les ha pagado?

Las EPS mencionan en su misiva tan solo que se les adeudan unos pequeños rubros, como ajustes de presupuestos máximos, recobros o canastas covid, que representan menos del 2 por ciento de sus ingresos, puesto que el 95 por ciento de los recursos los reciben todos los meses, por anticipado, y un 3 por ciento los recaudan directamente estas empresas por cuotas moderadoras y copagos.

¿Ha girado la Adres los fondos que se pactaron a las EPS?

La Adres había girado hasta el 31 de julio pasado 46,6 billones de pesos, así: 23,1 billones a las EPS del Régimen Contributivo, 21 billones a las EPS del Régimen Subsidiado y 2,47 billones por presupuestos máximos a todas las EPS. Todos los fondos pactados para el pago de la UPC mensual de los cerca de 50 billones de afiliados, así como los recursos para el pago de incapacidades y licencias y el pago de las actividades de promoción y prevención. También los recursos estimados para cubrir los servicios y medicamentos que no hacen parte de la UPC (presupuestos máximos).

¿Entonces de dónde viene esta alerta de que están desfinanciadas?

Las EPS Sanitas, Sura y Compensar señalan en su misiva que la Unidad de Pago por Capitación (UPC), esto es, el valor anual que el Sistema les reconoce y la Adres les gira por cada uno de los afiliados, para cubrir las prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS), en los regímenes contributivo y subsidiado, les resulta insuficiente y que este no es un problema actual, sino que viene de años atrás.

Aclaremos que para determinar el monto de lo que costará al sistema atender a cada colombiano, se realiza cada año un complejo estudio actuarial que parte de la información sobre servicios y costos que las mismas EPS entregan al Ministerio de Salud. Para 2023, la Comisión Asesora de Beneficios, Costos y Tarifas, que integran además del Ministerio de Salud, el Ministerio de Hacienda, el Departamento Nacional de Planeación y el Instituto de Evaluación de Tecnologías, a partir del estudio actuarial determinó un incremento de la UPC para 2023 del 16,23 por ciento de la UPC, por encima de la inflación del 2022.

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El Gobierno no tiene razones para aceptar a priori que, ocho meses después de estimada esta UPC para 2023, hayan cambiado las condiciones del cálculo dado que el escenario macroeconómico es favorable en términos de inflación y precio del dólar, por ejemplo, variables que afectan el gasto en salud. Sin embargo, aceptó revisar en una mesa técnica, a partir de la próxima semana, las cifras de incremento del gasto en los grandes centros urbanos, que plantean las tres EPS.

Un tema que muchos no entienden es cómo funciona el pago a las EPS, ¿nos podría explicar eso? Entiendo que gran parte de los pagos se hacen de manera anticipada y que luego son las EPS las que pagan a las IPS

Lo primero para advertir es de dónde provienen los recursos. El grueso de los ingresos proviene del presupuesto nacional, el Sistema General de Participaciones y otros aportes territoriales aporta un 60 por ciento, mientras un 35 por ciento proviene de los aportes de los trabajadores y las entidades de Gobierno y organizaciones sin ánimo de lucro (dado que las empresas dejaron de aportar la cotización de salud desde la reforma tributaria de 2017) y el resto de otras fuentes menores. Todos estos recursos los recauda la Adres y el 96 por ciento de estos los gira a las EPS, mensualmente, por cada uno de los afiliados del Régimen Contributivo o Subsidiado, según sus características de edad, sexo y zona de residencia.

¿Qué servicios pagan de forma anticipada?

Las EPS, cada mes, reciben sagradamente una doceava parte de la UPC de sus afiliados, es decir lo que presupuesta anualmente el Gobierno Nacional para atender la salud de los colombianos que están asegurados, al igual que los recursos correspondientes por incapacidades y licencias, promoción y prevención y servicios no contemplados en la UPC. Este año el presupuesto supera los 84 billones de pesos, de los cuales las EPS reciben 81 billones de pesos. En promedio la Adres les gira por anticipado 6,5 billones al mes a las 29 EPS del país.

¿Cómo están los pagos a Compensar, Sanitas y Sura?

A estas tres EPS se les giran mensualmente y por anticipado cerca de 2 billones de pesos. En los últimos 7 meses 13,3 billones, que incluyen presupuestos máximos. Las obligaciones corrientes con estas entidades están al día. Por otra parte, las EPS mencionan deudas de periodos anteriores, como pruebas de covid, que al cierre de la emergencia por la pandemia quedaron sin presupuesto y ajustes de los presupuestos máximos de 2022.

Estas deudas, que no tenían respaldo presupuestal, han sido reconocidas finalmente por la Ley del Plan Nacional de Desarrollo. Por último, saldos de la Ley de Punto Final expedida por el anterior gobierno, sobre los cuales se presentan notorias diferencias entre las cuentas de la Adres y las de las EPS, por lo que se acordaron mesas de trabajo para conciliar dichas cuentas. En conjunto, todas estas deudas acumuladas de varios años representan menos del 5 por ciento de sus ingresos anuales y también vienen fluyendo, aunque con mayor lentitud.

Usted señala que entre enero y julio de 2023 se ha girado a las EPS un total de 46,5 billones de pesos. Con ese monto tan alto, ¿por qué entonces hay una crisis?

No se puede hablar de crisis financiera del sistema cuando el presupuesto para salud creció este año un 25 por ciento y la UPC, un 16,23 por ciento, y cuando las proyecciones financieras son positivas para los próximos años en función del crecimiento del Sistema General de Participaciones para salud, derivado de la reforma tributaria. Los déficits que señalan estas EPS en la actual vigencia serán revisados en las mesas de trabajo. No todas las EPS acusan de esta situación.

Por otra parte, generar alarmas y amenazar con dejar sin atención a 13 millones de s no es una estrategia que aporte a la búsqueda de soluciones para el sector. Ya el presidente de Compensar manifestó que eso no va a suceder. Tampoco creo que la situación llegue a tal extremo y que se aparten de un negocio que garantiza rentabilidad también a sus negocios integrados, como IPS, proveedores, prepagadas y otros ramos de seguros.

Los hechos ocurrieron en el Hospital Venancio Díaz Díaz de Sabaneta, Antioquia. Foto:iStock

¿Tiene hoy la Adres capacidad técnica para hacer giro directo a los hospitales en caso de que tres EPS, con 13 millones de s, salgan del mercado?

La Adres ha demostrado capacidad para hacer giro directo tres veces por día a todas las clínicas, hospitales y centros especializados del país, desde la época de la pandemia. Únicamente tendría que contratar, bajo urgencia manifiesta, las empresas de auditoría necesarias para hacerse cargo de la revisión de cuentas, pero no creo que se llegue a tan radical solución.

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Las tres EPS han señalado que se debería ajustar la UPC por condiciones de salud (perfil epidemiológico). ¿Qué piensa usted de eso?

Sobre los cálculos actuariales de ajuste de la UPC, o prima de un seguro, existen varias escuelas. Lo cierto es que un ajuste que favorece unas poblaciones puede desfavorecer a otras, como ha sucedido en estos años y que un ajuste por patologías significa alterar los actuales ajustes por edad (los adultos mayores cuestan más). No es una decisión fácil e implica muchos cálculos y expertos sobre el tema. En la actualidad se estudia la UPC para 2024 y de seguro las consideraciones de las EPS serán analizadas.

Desde el punto de vista financiero, ¿tiene el país de dónde sacar para pagar los montos adeudados por presupuestos máximos, recobros, canastas covid-19, licencias e incapacidades y procesos de compensaciones pendientes que reclaman hoy las EPS?

El Estado debe por obligación honrar sus deudas y este Gobierno tiene eso claro. Parte de las obligaciones pendientes de facturas por servicios covid, dejadas sin recursos por el anterior gobierno al cierre de la pandemia, se atenderán con la adición presupuestal que aprobó el Congreso y que está pendiente de aprobación del Consejo Superior de Política Fiscal (Confis) y otras que heredamos de años anteriores se cubrirán con lo que dispuso el Plan Nacional de Desarrollo en su artículo 153 a través de endeudamiento público.

¿Algo más que agregar sobre este tema?

Sí, el proyecto de ley de reforma de la salud, consensuado con los partidos en primer debate en la Comisión Séptima de Cámara, propone descargar a las EPS del riesgo financiero, al convertirlas en gestoras, las que recibirían un porcentaje por istrar los servicios de salud de sus afiliados y auditar las cuentas, dejando el pago de las mismas a la Adres y el riesgo financiero al Estado. Sin embargo, cuando no se acepta esta opción y se insiste en manejar los recursos y el riesgo financiero, no está bien plantear que si hay utilidades son de las EPS y si hay pérdidas debe asumirlas el Estado.

EDWIN CAICEDO

Redactor Unidad de Salud

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