Glaucoma, ladrón silencioso de la visión, ¿cómo identificar sus síntomas?

Más de mil millones de personas en todo el mundo viven con deficiencia visual porque no reciben la atención que necesitan para afecciones como la miopía, la hipermetropía, el glaucoma y las cataratas, según datos del Informe mundial sobre la visión de la Organización Mundial de la Salud.

Según explica Clemencia de Vivero Arciniegas, coordinadora académica Unidad de Oftalmología de la Universidad Javeriana, esta afección origina la pérdida de la funcionalidad de las fibras nerviosas. Ocurre de manera lenta y progresiva, produciendo inicialmente pérdidas pequeñas del campo visual hasta que compromete la totalidad de dichas fibras produciéndose la ceguera. 

En el lenguaje médico recibe el nombre de neuropatía óptica glaucomatosa. Dicha patología, en la mayoría de los casos, tiene un curso lento, crónico, progresivo e insidioso. Además de imperceptible en los estadios iniciales, manifestándose tardíamente cuando el daño es totalmente irreversible. 

Para entender un poco mejor, el nervio óptico es tejido nervioso que proviene de la retina en forma de axones en un número constante de un millón dos cientos mil, los cuales van a conformar un tronco nervioso que se extiende desde el ojo hasta la corteza occipital donde se localiza el centro de la visión, lugar encargado de la percepción de las imágenes. Este tronco nervioso se asimila a cualquier cable eléctrico, y contiene en su interior un sin número de fibras delgadas. 

Y es en este punto en que la persona va perdiendo este sentido poco a poco. El campo visual es el área de cobertura de visión hacia arriba, abajo, derecha e izquierda cuando el ojo mira a un punto fijo. Como la cabeza ofrece movimientos compensatorios, la persona enferma de glaucoma no se da cuenta de su problema hasta que la condición está muy avanzada. 

Existen una serie de condiciones que predisponen al desarrollo del glaucoma, siendo la más importante el aumento de la presión intraocular, presión que está determinada por el equilibrio entre la producción y la eliminación del humor acuoso, líquido que proviene del plasma sanguíneo encargado de nutrir estructuras avasculares del ojo como son la córnea y el cristalino que se encuentran en la porción anterior del globo ocular. Dicha presión se mide con un instrumento diseñado para este fin conocido como tonómetro y es el oftalmólogo el que se encarga de este procedimiento. También existe el factor genético con una mayor incidencia en familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos). En el caso de que alguno de estos familiares haya quedado ciego, el curso del glaucoma usualmente es más agresivo. 

Otros factores que predisponen al glaucoma son ser afrodescendiente o hispano, la edad avanzada, la presencia de fenómenos vasculares como el vasoespasmo, condición presente en la migraña o el fenómeno de Raynaud (coloración azul, blanco y rojo del extremo distal de los dedos en condiciones de frío extremo), característico de las enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso sistémico, la diabetes y la hipertensión arterial por comprometer los vasos sanguíneos. 

Existen varios tipos de glaucoma. La clasificación más sencilla los clasifica en glaucoma primario y secundario. Los glaucomas primarios se dividen en dos grupos según la apertura del ángulo iridocorneoescleral que se mide en grados. Se denomina de ángulo abierto si mide entre 35 y 45 grados y cerrado entre 0 y 25 grados. Si se encuentra la presión elevada con cambios en la cabeza del nervio óptico sugestivos de glaucoma, se llamará glaucoma de ángulo abierto. Pero si por el contrario los hallazgos son similares pero el ángulo está cerrado, se llamará glaucoma de ángulo cerrado. 

En el caso de un glaucoma de ángulo abierto, la injuria se localiza en las estructuras de drenaje del humor acuoso, sistema trabecular, canal de Schlemm y sistemas colectores intraesclerales. Mientras en el glaucoma de ángulo cerrado, la causa se genera en la inserción del iris o en su forma, así como en el tamaño y forma del cristalino, ya que estos impiden la libre circulación del humor acuoso elevándose la presión intraocular. 

El glaucoma congénito ocurre en uno de diez mil nacimientos. En el recién nacido dicha patología se manifiesta por un aumento en el tamaño de los globos oculares a expensas de la cornea perdiendo esta última su transparencia y apareciendo opaca. Se asocia a fotofobia, parpadeo constante y lagrimeo. Este tipo de glaucoma siempre es quirúrgico y es una urgencia oftalmológica. 

El glaucoma secundario ocurre como consecuencia de la istración de medicamentos como la cortisona (ángulo cerrado), ansiolíticos, anorexígenos, antihistamínicos (ángulo cerrado), posterior a cirugía oftalmológica, trauma ocular, hemorragias intraoculares, eventos isquémicos retinianos y otros más.

Todos los tipos de glaucoma producirán compromiso de la cabeza del nervio óptico, perdiendo fibras nerviosas progresivamente, bien sea por el aumento directo de la presión intraocular o por la falta de oxígeno (hipoxia), ocasionando en esta estructura atrofia con pérdida total del campo visual y ceguera. 

En el caso del glaucoma agudo el paciente experimenta dolor ocular intenso de inicio súbito, que se irradia a la cabeza, del mismo lado del ojo afectado, con disminución de la agudeza visual, náuseas y vómito. Esta sintomatología es tan incapacitante que hace que el individuo asista de manera rápida a un servicio de urgencias.

En el caso de tener alguna de las condiciones que hace al individuo más vulnerable a desarrollar glaucoma, se recomienda consultar con un oftalmólogo, que se encargará de hacer un interrogatorio completo y un examen clínico cuidadoso, siendo ésta la única forma de detectar la enfermedad. Este profesional debe apoyarse en exámenes paraclínicos que determinen la estructura y la función del nervio óptico, como son la campimetría óptica computarizada y la tomografía del nervio óptico. Se solicitan fotografías a color de la cabeza del nervio óptico para asegurar un seguimiento objetivo a través del tiempo. Debe medirse el espesor de la córnea (paquimetría corneal), para determinar la precisión en la toma de la presión intraocular con el tonómetro de Goldman. 

En cuanto al manejo de esta enfermedad se recomienda que las personas consulten en forma temprana y ojalá preventiva.

Como primera línea de tratamiento contamos con los medicamentos hipotensores de uso tópico que actúan bloqueando la producción del humor acuoso o ayudando a la eliminación del mismo a través de los sistemas de salida.

El uso de láseres, como el YAG láser, el argón, y el Diodo son de gran utilidad para ayudar a disminuir la producción de humor acuoso, así como para modificar la forma del iris y contribuir a la apertura del ángulo cerrado.

Cuando esté indicado el manejo quirúrgico, existen varios tipos de procedimientos, dentro de los que se incluyen técnicas mínimamente invasivas que utilizan micro implantes de drenaje como los I stents, y el Kahook, que derivan la cámara anterior al espacio subconjuntival. Están indicados en aquellos glaucomas leves o moderados donde se requeire bajar la presión intraocular de manera controlada y limitada. La cirugía de catarata contribuye a la disminución de la presión intraocular. En situaciones más complejas, con presiones intraoculares más elevadas y refractarias al tratamiento médico, se practica una trabeculectomía cuyo objetivo es permitir una comunicación directa, mediante la construcción de una ventana en la esclera, para crear una fístula entre la cámara anterior y el espacio subconjuntival. 

En casos refractarios o cuando fracasan los procedimientos anteriormente descritos, se utilizan dispositivos elaborados en silicona que tienen un receptáculo circular o cuerpo que se fija en la esclera entre los músculos recto superior y recto lateral, y un tubo que conecta la cámara anterior a dicho receptáculo. En este grupo tenemos las válvulas de Ahmed, los implantes de Baerveld y las válvulas de Molteno.

Para finalizar se debe hacer énfasis en que el glaucoma es una enfermedad seria e incapacitante, donde la prevención juega un papel fundamental. Por este motivo la recomendación a la población en general, es consultar al oftalmólogo al menos una vez al año. En dicha consulta se debe evaluar la cabeza del nervio óptico, la apertura angular de cada uno de los ojos y se debe tomar la presión intraocular. El diagnóstico precoz permite iniciar rápidamente un tratamiento temprano. El seguimiento es fundamental ya que permite evaluar la respuesta al tratamiento, y de ser necesario, cambiar de terapia modificando la historia natural y evitando la ceguera.